On-line objednávka

Vyplňte, prosím, následující objednávkový formulář a naše recepce vás bude kontaktovat zvoleným způsobem k potvrzení termínu objednání.

Děti je možné vyšetřit pouze v doprovodu zákonného zástupce. Pokud dítě přijde na vyšetření s prarodiči, s chůvou nebo jinou osobou, musí být doprovázející osoba zplnomocněna zákonným zástupce. Vzor plné moci ke stažení zde.

Jméno dítěte *

Příjmení dítěte *

Datum narození *

Pojišťovna - vyberte - Všeobecná zdravotní pojišťovnaVojenská zdravotní pojišťovnaČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovnaZaměstnanecká pojišťovna ŠkodaZdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČRRevírní bratrská pokladnaBez zdravotního pojištění *

Telefon rodiče *

Email rodiče *

Kontrola emailu *

Adresa

Problém dítěte je - vyberte - Šilhání Tupozrakost Krátkozrakost Dalekozrakost Astigmatismus jiný

Text zprávy *

Souhlasím se zasíláním obchodních sdělení souvisejících s činností Dětského očního centra Kukátko
Souhlasím se zpracováním osobních údajů v souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů*
Beru na vědomí, že rezervaci termínu je možné zrušit 48 hodin předem a to pouze písemně na mail info@detskeoci.cz.
Pozdější zrušení rezervace podléhá úhradě podle aktuálně platného ceníku.